26 Şubat 2017 Pazar

BAKIM ve REHABİLİTASYON RAPORU FORMU



T.C.

BAŞBAKANLIK

SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

 

 

BAKIM ve REHABİLİTASYON RAPORU FORMU

 

KURULUŞUN ADI:

 

 

 

I – SAĞLIK, EĞİTİM ve SOSYAL DURUMUNA İLİŞKİN TESPİTLER

A- KİMLİK BİLGİLERİ

Özürlünün;

Adı Soyadı

 

Doğum Yeri ve Tarihi

 

Cinsiyeti

 

Özür Grubu (zihinsel, bedensel, ruhsal)

 

Anne Adı

 

Baba Adı

 

TC Kimlik No

 

 

B- YASAL TEMSİLCİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

(18 yaşını tamamlamamış olanlar ile 18 yaşını tamamlamış olsa bile akıl zayıflığı veya akıl hastalığı sebebiyle işlerini görememesi veya korunması ve bakımı için kendisine sürekli yardım gerekmesi ya da başkalarının güvenliğini tehlikeye sokması nedenleriyle kısıtlı olan bakıma muhtaç özürlüler için)

 

Adı Soyadı

 

Doğum Yeri ve Tarihi

 

Cinsiyeti

 

Anne Adı

 

Baba Adı

 

Özürlüye yakınlık durumu

(Anne, baba, akraba, görevli vb.)

 

İkametgâh adresi

 

TC Kimlik No

 

 

C- SAĞLIK DURUMU

Özürlünün;

Sağlık kurulu raporunda belirtilen tanısı

 

Varsa, kullandığı sürekli ilaçlar

 

Sağlık kurulu raporunda belirtilmeyen varsa hastalığı ve sağlık özgeçmişi (*)

 

Varsa özel beslenme programı (diyet veya özel beslenme şekli gibi)

 

(*) Sürekli tıbbi tedaviye gereksinim duyup duymadığı, süreğen bir hastalığı olup olmadığı, hepatit (sarılık), tüberküloz (verem)  gibi bulaşıcı hastalık geçirip geçirmediği.

 

D- EĞİTİM DURUMU

Özürlünün;

Eğitim durumuna ilişkin özgeçmişi

 

Varsa, özel eğitime ihtiyacının olup olmadığına ilişkin Rehberlik Araştırma Merkezinden alınan raporda belirtilen öneri (**)

 

(**) Psikolojik ölçme- değerlendirme sonuçları, yapılan testler ve gözlemler.

 

E- PSİKOLOJİK DURUMU

Özürlünün;

 

Psikolojik rahatsızlığının (depresyon, anksiyete, şizofren vb.) olup olmadığı

 

 

Yoğun yaşadığı ağlama, gülme, ısırma, kendisine veya çevresine zarar verme gibi davranışlarının olup olmadığı

 

Yoğun yaşadığı stres, ümitsizlik, intihar teşebbüsü, terk edilmişlik duygusu gibi durumlarının olup olmadığı

 

 

 

II – BAKIM VE REHABİLİTASYON İHTİYACINA İLİŞKİN TESPİTLER

 

A- ÖZ BAKIM İHTİYAÇLARINI GİDERME DURUMU

Özürlünün;

Öz Bakım İhtiyacı

Bağımsız

Kısmen Bağımlı

Tam Bağımlı

El, yüz, kulak, burun temizliğini yapabilme durumu

 

 

 

Tuvalet ihtiyacını giderime durumu

 

 

 

Banyo ihtiyacını giderme durumu

 

 

 

Yeme- içme becerilerini yerine getirme durumu

 

 

 

Giyinme - soyunma becerilerini yerine getirime durumu

 

 

 

 

B- HAREKET ( FİZİKSEL) DURUMU

Özürlünün;

Hareket Etme Durumu

Bağımsız

Kısmen Bağımlı

Tam Bağımlı

Yürüme becerilerinde bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu

 

 

 

El ve kollarını kullanmada bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu

 

 

 

Merdiven inip çıkmada bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu

 

 

 

 

C- SOSYAL BECERİLERİ VE GÜVENLİKTE OLMA DURUMU

Özürlünün;

Sosyal Beceri Durumu

Bağımsız

Kısmen Bağımlı

Tam Bağımlı

Kendini ifade edebilme durumu

 

 

 

Kendisine ve çevresine zarar verme riski hâlinde kendini kontrol edebilme durumu

 

 

 

Kendisine karşı oluşan (taciz, tecavüz, soygun gibi saldırı veya evinden biraz uzaklaştıktan sonra geri eve dönememe gibi) tehlike anında, tehlikede olduğunu algılama durumu

 

 

 

 

 

D- BAĞIMSIZ YAŞAM DURUMU

Özürlünün;

 

Ev İşleri ve İdaresi Durumu

Bağımsız

Kısmen Bağımlı

Tam Bağımlı

Evde/Ünitede/Kuruluşta kendi başına ve başkasının yardımı olmadan yaşama durumu

 

 

 

Beslenme ve temizlik gibi ihtiyaçları için alış veriş yapabilme durumu

 

 

 

Asgari düzeyde dâhi olsa yemek pişirebilme durumu

 

 

 

Asgari düzeyde dâhi olsa evini/odasını temizleme, bulaşık ve çamaşırlarını yıkama işlerini yapabilme durumu

 

 

 

Kışın ısınmak için sobasını yakmak veya kombiyi çalıştırmak gibi işleri yapabilme durumu 

 

 

 

 

Kışın ısınmak için sobasını yakmak veya kombiyi çalıştırmak gibi işleri yapabilme durumu 

 

 

 

 

 

IV - DEĞERLENDİRME VE ÖNERİ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAPORUN DÜZENLENDİĞİ TARİH:

 

RAPORU DÜZENLEYENİN                               RAPORU ONAYLAYANIN

Adı Soyadı

Görevi

İmza

 

 

Adı Soyadı

Görevi

İmza

 

 

 

 

 




08 Mayıs 2014, Perşembe 23:14
1998 defa okundu.

EN SON EKLENEN HABERLER !

sizde yorum yapın SESİNİZİ DUYURUN


NOT : Bu sayfalarda olan yorumlar ziyaretcilere aittir.

YORUMLAR

Ilk yorum yapan siz olun.