19 Eylül 2017 Salı

Engelli Aile Bildirim Formu



AİLE  BİLGİ FORMU                                                    (EK- 4)

Müracaatçının Adı Soyadı        :

Özürlünün Adı Soyadı              :

Yakınlık Derecesi                     :

Görüşme Tarihi                         :

Adres                                         :

Telefon No                                :

Görüşmeyi Yapan                     :

1) Aynı İkametgahta birlikte yaşayan aile üyelerinin özellikleri hakkında bilgiler:

Sıra no    Akrabalık       Cinsiyeti       Yaşı         Öğrenim            Çalışma               Özrü

                Derecesi                                              Düzeyi               Durumu               Var mı

  1         ………………………………………………………………………………………..…

  2         ………………………………………………………………………………………..…

  3         ………………………………………………………………………………………..…

  4         …………………………………………………………………………………..………

  5        ………………………………………………………………………………………...…

  6        ……………………………………………………………………………………….......

2) Oturduğunuz ev kime ait?

     a) Kendi evim (    )                                             b) Kira (   )

     c) Lojman       (    )                                             d) Başka (   )

3) Oturduğunuz evin aylık kira bedeli ne kadardır?( Ev kendinize ait değilse)

4) Üzerinize kayıtlı taşınmaz malınız var mı?

     a) Evet                                       b) Hayır

5) Evet ise nelerdir?

6) Sosyal Güvenlik Kurumlarına tabi misiniz?

7) Evet ise aşağıdakilerden hangisine bağlı olarak çalışıyorsunuz?

   a) SSK                                          b) Emekli Sandığı

   c) Bağ-Kur                                   d) ………….

8) Ailenizde sağlık sorunu olan birey var mı?

      a) Evet                                         b)Hayır

9) Sağlık sorunu olan birey kimdir?

10) Sağlık sorununun niteliği nedir?

11) Özürlü çocuğun sağlık sorunu var mı?

12) Varsa rahatsızlığın türü nedir?

13) Bu rahatsızlığı ile ilgili sürekli kullandığı ilaç hangileridir?

14) Çocuğunuzun özür durumu nedir?

      a) Zihinsel özürlü

      b) Fiziksel özürlü

      c)  Görme özürlü

      d)  İşitme özürlü

      e) Konuşma özürlü

15) Birlikte yaşadığınız aile üyeleri dışında, ailenizde başka özürlü var mı?

    a) Evet                                                 b) Hayır

16) Varsa yakınlık derecesi nedir?

17) Özürlü çocuğa sahip olduğunuzu öğrendiğinizde neler hissettiniz?

18) Özürlü çocuğa sahip olduğunuzu öğrendiğinizde ne yaptınız?

    a) Doktora götürüp tedavi ettirmeye çalıştım    (    )

    b) Rehabilitasyon hizmeti almasını sağladım    (    )

    c) Eğitim hizmeti almasına çalıştım                   (    )

    d) Hiçbir şey yapmadım                                     (    )

    e) Başka……………………………………………………………………………………….

       …………………………………………………………………………………….………...

19) Özürlü çocuğun varlığı aile bireyleri arasında sorun yaratıyor mu?

       a) Evet                                                b) Hayır

20) Evet ise hangi aile üyeleriyle  ne tür sorunlara neden oluyor?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

21) Özürlü çocuğunuzda uyum ve davranış bozukluğu var mı?

       a) Evet                                                b) Hayır

22) Evet ise nelerdir? ( Birden fazla şık işaretleyebilirsiniz)

       a) Öfke                                 (    )

       b) Saldırgan davranışlar       (    )

       c) Tırnak yeme                     (    )

       d) Tikler                               (    )

       e) Alt ıslatma                       (    )

       f) Başka ……………………………………………………………………………………

23) Özürlü çocuğunuzun olumsuz cinsel davranışları var mı?

      a) Evet                                              b) Hayır

24) Var ise ne gibi olumsuz davranışlarını gördünüz?

25) Özürlü çocuğunuz tuvalet alışkanlığını kazandı mı?

26) Kişisel bakım becerilerini kazandı mı? (El- yüz- vücut temizliği vb.)

27) Giyinme- soyunma  becerisi var mı?

28) Yeme- içme becerisi var mı?

29) Çocuğunuzu merkezimize vermeden önce özel eğitim ve rehabilitasyon merkezlerinin hizmetlerinden yararlandı mı?

30) Evet ise ne kadar süre yararlandı?

31) Çocuğunuzun bakımı konusunda merkezimizde verilecek hizmetlerden ne bekliyorsunuz?

                                                                                              Formu Tanzim Eden Kişinin

                                                                                                      Adı Soyadı

                                                                                                        Ünvanı

 

                                                                                                          İmza




09 Mayıs 2014, Cuma 00:23
3091 defa okundu.

EN SON EKLENEN HABERLER !

sizde yorum yapın SESİNİZİ DUYURUN


NOT : Bu sayfalarda olan yorumlar ziyaretcilere aittir.

YORUMLAR

Ilk yorum yapan siz olun.