25 Kasm 2017 Cumartesi

Engelli Aile Bildirim Formu



ALE  BLG FORMU                                                    (EK- 4)

Mracaatnn Ad Soyad        :

zrlnn Ad Soyad              :

Yaknlk Derecesi                     :

Grme Tarihi                         :

Adres                                         :

Telefon No                                :

Grmeyi Yapan                     :

1) Ayn kametgahta birlikte yaayan aile yelerinin zellikleri hakknda bilgiler:

Sra no    Akrabalk       Cinsiyeti       Ya         renim            alma               zr

                Derecesi                                              Dzeyi               Durumu               Var m

  1         ………………………………………………………………………………………..…

  2         ………………………………………………………………………………………..…

  3         ………………………………………………………………………………………..…

  4         …………………………………………………………………………………..………

  5        ………………………………………………………………………………………...…

  6        ……………………………………………………………………………………….......

2) Oturduunuz ev kime ait?

     a) Kendi evim (    )                                             b) Kira (   )

     c) Lojman       (    )                                             d) Baka (   )

3) Oturduunuz evin aylk kira bedeli ne kadardr?( Ev kendinize ait deilse)

4) zerinize kaytl tanmaz malnz var m?

     a) Evet                                       b) Hayr

5) Evet ise nelerdir?

6) Sosyal Gvenlik Kurumlarna tabi misiniz?

7) Evet ise aadakilerden hangisine bal olarak alyorsunuz?

   a) SSK                                          b) Emekli Sand

   c) Ba-Kur                                   d) ………….

8) Ailenizde salk sorunu olan birey var m?

      a) Evet                                         b)Hayr

9) Salk sorunu olan birey kimdir?

10) Salk sorununun nitelii nedir?

11) zrl ocuun salk sorunu var m?

12) Varsa rahatszln tr nedir?

13) Bu rahatszl ile ilgili srekli kulland ila hangileridir?

14) ocuunuzun zr durumu nedir?

      a) Zihinsel zrl

      b) Fiziksel zrl

      c)  Grme zrl

      d)  itme zrl

      e) Konuma zrl

15) Birlikte yaadnz aile yeleri dnda, ailenizde baka zrl var m?

    a) Evet                                                 b) Hayr

16) Varsa yaknlk derecesi nedir?

17) zrl ocua sahip olduunuzu rendiinizde neler hissettiniz?

18) zrl ocua sahip olduunuzu rendiinizde ne yaptnz?

    a) Doktora gtrp tedavi ettirmeye altm    (    )

    b) Rehabilitasyon hizmeti almasn saladm    (    )

    c) Eitim hizmeti almasna altm                   (    )

    d) Hibir ey yapmadm                                     (    )

    e) Baka……………………………………………………………………………………….

       …………………………………………………………………………………….………...

19) zrl ocuun varl aile bireyleri arasnda sorun yaratyor mu?

       a) Evet                                                b) Hayr

20) Evet ise hangi aile yeleriyle  ne tr sorunlara neden oluyor?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

21) zrl ocuunuzda uyum ve davran bozukluu var m?

       a) Evet                                                b) Hayr

22) Evet ise nelerdir? ( Birden fazla k iaretleyebilirsiniz)

       a) fke                                 (    )

       b) Saldrgan davranlar       (    )

       c) Trnak yeme                     (    )

       d) Tikler                               (    )

       e) Alt slatma                       (    )

       f) Baka ……………………………………………………………………………………

23) zrl ocuunuzun olumsuz cinsel davranlar var m?

      a) Evet                                              b) Hayr

24) Var ise ne gibi olumsuz davranlarn grdnz?

25) zrl ocuunuz tuvalet alkanln kazand m?

26) Kiisel bakm becerilerini kazand m? (El- yz- vcut temizlii vb.)

27) Giyinme- soyunma  becerisi var m?

28) Yeme- ime becerisi var m?

29) ocuunuzu merkezimize vermeden nce zel eitim ve rehabilitasyon merkezlerinin hizmetlerinden yararland m?

30) Evet ise ne kadar sre yararland?

31) ocuunuzun bakm konusunda merkezimizde verilecek hizmetlerden ne bekliyorsunuz?

                                                                                              Formu Tanzim Eden Kiinin

                                                                                                      Ad Soyad

                                                                                                        nvan

 

                                                                                                          mza




09 Mays 2014, Cuma 00:23
defa okundu.

EN SON EKLENEN HABERLER !

sizde yorum yapın SESİNİZİ DUYURUN


NOT : Bu sayfalarda olan yorumlar ziyaretcilere aittir.